保険の審査面談 またしても 社保編 とどのつまり① | 尼崎市杭瀬駅2分!マッケンジー法なら中野整形外科・運動器リハビリテーションクリニック

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保険の審査面談 またしても 社保編 とどのつまり①

さあ、審査の先生はどうでてこられるのか、

ワクワクしながら神戸ポートアイランドの兵庫県社会保険診療報酬支払基金へ向かいます。

受付で所要を伝え、担当者を待つ。

通された部屋には審査の先生方が3名、その後ろに事務方が1名がすでに着席されており、私を案内された事務方らしき御仁も着席されます。

審査の先生方、そして私の座る机上には、こちらが送った資料や、メモ帳らしき白紙やボールペンが、並べられていました。用意がいいなあ。

審査の先生は2名が整形外科医で、病院勤務の先生と開業されている先生、あとの1名は内科の相談役といわれる大御所らしき御大と事務方から紹介されました。具体的なお名前、勤務などの話はありません。

真ん中の、整形外科開業医?の先生が主に口を開かれます。

 

審査Dr「我々の考え方と、先生の考え方には違いがあります。。
①運動器リハを行う前に、現状を評価したり、状況を考えてリハビリのメニューを考える、ということですが、
先生のところでは、その時間をリハビリの時間に入れている。
リハビリメニューを組むところまでは本来は医師の診察内で行うことです。
PTだけでそれを行うということはないのです。
メニューを組むには医者とPTとで評価をするのですが、その時間は診察の時間、そういう考えをしている。
先生の書いてあるのでは、初回に状態を評価し、指導するのに時間を要するので2単位を請求するとなっていますが、そこで齟齬が生じる。

②総合計画評価料算定の要件は先生が書いてはる通りなんですけど、書類を作成するということが、算定の要件だと。
点数決定には、それにどれくらい時間がかかっているかということがベースに掲げています。
リハの点数が170点、計画料が300点、ざっと倍になりますので、30~40分をかけて、これを作成するということが必要にはなってきます。」

私「うちの場合は、医師とPTがお互いのカルテを参照できるようになっていますので、適宜、患者さんについてお互いの方針がぶれるようなことがあれば、そのたびに話し合いの場を設けています。
一回に30分を費やすワケではないですが、一ヶ月にすると、相当の時間をかけていることにはなっております。」

審査Dr「作成して書類を書いた、ということだけではなくて、PTとDrとが話し合いの場を持っているということですね、それを一回目、初回でとられていることが多いのですが、Drの診察でリハの適応を決めて、患者さんがリハに入られて、そのあと、またDrの診察に入られて、ということで算定されているなら、それは問題ないです。
それをほんとにちゃんとやってるの?というのがあるんです。」

私「その場でPTと話し合う、ということはないですが、その日のうちにはカルテでの記載を参照して、必要あればPTと話し合い、その結果を次回の診療に反映させるようなやりかたでは、やっております。」

審査Dr「一日目に算定するときに、そういうことをしていない機関も少なからずあるので、ちょっとひっかかっただけで、実際それを先生がされているなら、それは問題ないです。
それから、一番は、、初回2単位でそのあと1単位で、、、2単位を認められないのはなんでや、ということですが、、
これはまあ、根拠はありません。
逆にいうと、1単位でやるのと2単位以上でやるのとで、どれくらいの差があるのか、ということに疑義を持っているのです。
1単位で割と外来のリハなら充分じゃないかと考えてる訳です。
安定して外来通院しているわけだから、1単位で充分だろうと。
ただ、そのなかでも拘縮の強い症例であったり、神経麻痺で1部位だけでなく何カ所もある場合であったりとか、そういう病態が想像できる病名である場合は2単位も認めると、、」

私「それは、施術するのに手間がかかるから、ということでしょうか」

審査Dr「実際、施術している時間が、単位になるので、だから、1単位でいけるのではないかと、ただ、症例によってはいろいろありますが、原則1単位だと。
もう一点は、、、
炎症性疾患に対して、ということですが、
炎症性疾患というこちらの書き方も悪かったんですけど、腱鞘炎だとか、急性の炎症でバンバン燃えているような病態は、本来安静にすべきだろうということで適応外だと。
先生、指摘されているように、適応で関節の炎症というのが入っているというのもありまして、場合によってはあるのかもしれません。」

私「そこでお話させていただきたいのは、
手であったり、肘の腱鞘炎、様々な腱鞘炎を多部位繰り返されているような方がおられますが、そういう方は身体の使い方ができていない場合が多くて、背骨が全く使えていないであったりですが、そのために手なり肘に負担をかけて負のループに陥っておられている状態ですので、本来動いていない箇所を動かせるようにさせることで、炎症が起こっている箇所の負荷を減らすことができて、状態も好転し、再発も防げる、ということが、臨床上はあります。」

審査Dr「そういう内容は、審査としては全くみえてこないことです。」

私「では、注釈として患部外への対処を、というようなものを付記すると、認めていただけると、、」

審査Dr「認める可能性もある、ということです。」

 

この項、つづく

 

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