保険の再審査面談顛末打ち止め、これで最後。 つづき | 尼崎市杭瀬駅2分!マッケンジー法なら中野整形外科・運動器リハビリテーションクリニック

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保険の再審査面談顛末打ち止め、これで最後。 つづき

 

ほくほくした気持ちで再審査に向けて書類をそろえてポストに投函し、待つ。

1-2ヶ月ほったらかしにされて突然電話連絡がくるのがいつものことでしたが、今回は2週間ほどで電話がかかってきました。

面談日時の希望を確認されたことと、、、

運動器リハの単位数を他の都道府県でどのように算定しているかを調べて欲しいとの希望がありましたが、審査の先生に確認するとそのようなものは必要ない、と言われているのだが、それで良いかと、

それで良いのかと訊かれると、エエわけないやろう、おんどりゃー、という気持ちですが、そうですか、良いわけないですケド、審査の先生がそう言われるなら、しょうがないですね、と淡々と返事しました。

 

これだけで、次回の面談に立ち込める暗雲を感じてゲンナリしてきました。

 

面談を申し込んでしまっているのを撤回するのもなんだし、出した手紙への反応を確かめたいという気持ちもあり、しばし、待つ。

そこから1ヶ月後に面談日を迎えました。

 

ある晴れた日の午後、いつものように三宮の国保事務所へ。

と、、、午前の診療終了間際にぎっくり腰で動けなくなった方が飛び込んでこられて、対処していると、面談の時間が刻々と近づいてきて、医院を飛び出したのが約束の時間の10分前。

確認の電話連絡を入れて、そのまま来てください、との返事を電車内で受ける。(車内はマナーモードでお願いします。)

もともとの約束の時間に遅れること30分、恐縮しながら控えていました。

現れた審査の先生方はこれまでの面談でもおなじみのお二方。

遅れた非礼を、まずは詫びました。

 

A「えー、では、一番目のレセプトから、、、と、この方は○○さんですか、これは何単位、、」

 

私「2単位です、初回のみ2単位、症例はすべて初回2単位で過剰だと返戻を受けたものばかりです」

 

A「ああ、そうですか、、、、、、、、えっと、、、、、」

しばし沈黙がつづいたので、、

 

私「こちらから、よろしいでしょうか。

3回お話を聞いていただきまして、まあ、症例に関することでは、新しい話は聞けないだろうなと考えております。

今回面談をお願いしましたのは、前回の面談を受けて私に生じた疑義がありまして、それを文章にして提出しております。それに対する回答をお伺いできれば、と思って参りました。」

 

B「どの質問になりますか、、」

 

私から、しばし提出文書の要約を述べる(あらかじめ読んでおく、なんてことは当然のように、してもらってないようでした。)そして、、

 

私「他の都道府県と照らし合わせて、周りの状況はこうなのだという理解があった上で、兵庫県はこのように判断する、という考え方がなぜないのか、というのが不思議です。

私どもも診療していまして、判断に困るケースっていうのがあります。

自分の判断が正しいのかを迷うケースに出会うこともあって、そんなときに文献に当たるのですね。世界ではどんな治療がスタンダードなのかを調べて、それとくらべて自分のやっていることが大きく外れていないのかどうなのかを確認します。

なぜそういう考え方をせずに兵庫県独自の判断に固執されるのかということ。

今回、面談日時が決まる前に事務方より当方に連絡がありまして、、、

他の都道府県では運動器リハの請求に何単位を妥当としてるのかを調査して欲しいと私どもから付言していたことに対して、事務方から審査の先生にお伺いを立てると、先生方が

そのようなものは不要だ、といわれ、今回は調べないでおきますけれど、よろしいですか、との電話連絡がありました。

よろしいか、と訊かれても、私らのほうは、審査の先生がそう言われているなら、しょうがないとしか答えようがないんですが、周りの状況がどうなっているのかということを、なぜみようとされないのか、、、そういうことを、非常に不満に感じております。」

 

A「周りの状況、、、これ、先生(とB先生に話しかける)、兵庫県の1単位というのは、これ、社保と国保の、、ですかね」

 

私「返戻で2単位を削られてくるのは今のところ国保のみになっています」

 

B「社保は年齢が若い人が多いので、、、、状況考えて、まあ2単位で、、することもある、と」

 

私「国保で50代の方で2単位を削られて返戻されてくる方がおられる一方で、社保で50代の方の同じような病名の方で通っているケースもあります。その辺の整合性がとれていないのも、どういうことなのかと、」

 

B「また、そのへんは、また、話し合い、やっとくから、、」

 

A「基本的に、、、問題点は、2単位にされているのを1単位にという、その理由を、ということですか」

 

私「もし提示できるモノがあれば、ですが、この前、提示できないと言われましたので、、、で、全国的に見て、兵庫県の判断が妥当なのかどうなのを検討するひとつの材料として、他の県の状況はどうなっているのかを調査することについて拒まれるのはどういうわけなのかと、、」

 

A「いや、拒む理由はなにもないでしょう。これ、全国会議のなかで、通常、2単位ということについて、慢性の疾患、とくに急性期の、とか骨折後とかを除いて、どうかということを、一回疑義解釈のQ&Aというところに出して検討することにしましょうか」

 

私「お願いします。」

 

A「たしか、全国会議の中でも、おそらく1単位の請求でということにでなっていたと思いますが。まあ、一回、Q&Aで、通常の腰痛症であるとか、変形性膝関節症であるとか、慢性の疾病に対して、2単位のリハビリということが妥当かということを疑義解釈で出してみましょうかね。そうしたら、全体的な流れのやつが分かりますから。」

 

この項、まだ、つづく

 

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