保険の再審査請求顛末記 ふたたび つづきのさらに、もひとつつづき | 尼崎市杭瀬駅2分!マッケンジー法なら中野整形外科・運動器リハビリテーションクリニック

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保険の再審査請求顛末記 ふたたび つづきのさらに、もひとつつづき

査定は兵庫県独自の慣例によるもので、確たる理由がない。

それを変えるためには、学会という全国規模組織での統一した意思を表明してもらわないとものごとは動かない。

場末の実地医家と揶揄されることもあるような私のような立場の者には、エライ高いハードルを示されたのが、前回までの話です。

前回、再審査の面談をしていただいたときは、ものの10分くらいで話自体が終了になってしまったので、今回、30分ほどお話を傾聴できたのは、まあ、ひとつの収穫ではありましたが、それにしても不毛で、、、

 

 

私「この例だけが査定されたっていうのは、たまたま、査定される先生に当たったということなんですね?他の例は査定する先生に当たらなかったということですね?」

A「じゃなくて、これは、いろんな査定される先生の考え方によって意見は違うと思うんですが、全部1単位という査定をすると気の毒やと、だからある程度、注意喚起という意味でたとえば10%20%が査定をして、1単位のところにしていっていただければいいんじゃないかと判断される先生もおられます、画一的に1単位とするんじゃなくて、1単位にしてくださいよ、という注意喚起の意味でする場合もあるんで、、、まあ、一応、この審査員は絶対ひくし、この審査員は絶対ひかないということはありえないんで、ある程度分かれると思うんです、でも、今言ったように、一応、慢性期の、慢性疾患に対しては1単位請求にしてもらえませんかと、それが妥当かどうかというのはあれですが、結局術後でリハを集中的にやらないといけないとか、そいういう風なものに対しては複数単位で認めよか、というのがコンセンサスとして現在あるということです。」

私「兵庫県では、ですね」

A「そう、兵庫県では。まあ、そういう流れなんです。」

私「分かりました。学会の方から、答申で、、」

A「やっぱり答申を出してね、Q&Aとか、あそこを介して議題として挙がっていくようにするというのが、一番のエエ方法やと思います。いままでもいろんな領域で、整形外科でもリハビリだけやなくて、それを繰り返しやって、答申をかけながら、変えていっているという、、、リハビリのところでもJCOAの会が大分がんばって、答申をかけたりしてましたし、先生、整形外科、、?」

私「はい、そうです」

A「ではJCOA(日本臨床整形外科学会)の、とかそういったところの保険審査のところがおられますから、そういった声を、現場の声をあれして、ですねQ&Aのところで疑義解釈でそれを取り上げてディスカッションしていく、いうのが一番エエと思うんです。先生のおっしゃっていることは良く分かりました。非常にしっかりやられている、というのも良く分かります。」

B「これ、もう少し例数を増やして、こういうことが認められれば、エエ方向やと思うんです。学会で、、でも4例じゃねえ、ちょっと、100例くらいまで増やしてもらって、それを専門にやっておられるんやから、特に、兵庫県でリハビリの専門家の先生ってのは少ないんですよ、だから、僕ら整形外科が間違うた方向に進んどるかも分かれへんから、その辺は、リハビリ中心の先生が固まって、自分の欲を抑えて、学問的な方法だけで、いったらつうじるとおもいますけどね、今の先生のお話は全体の会にかけさせていただきますけど、まあ、これも初めてやないですし、いろんなトコから言われて、あまり逆転されたことはないから、期待は持たなくて欲しいんですが」

私「覆るかどうかは、全体の会議で決まると、、」

B「いままでで覆ったことは、申し訳ないんやけど、あまりないんで、、正統な方法で、2単位は絶対必要やというところの裏づけを出していただくのが一番やないかとおもうんですけどね」

A「Q&Aと一緒で、こういう問題があがってきているということはわれわれ、、、さしていただきます」

私「よろしくお願いします」

 

 

結局、何を言われても、わしら、知らんもんね、責任持てんし、エライさん(学会)からヒトコトあるなら聞く耳持ちますけど、それ以外は知らんかんね、というスタンスだということですか。

今までの慣例から外れることは、その慣例の妥当性はどうあれ、わしら、相手にせんからね、それで今まで誰も文句言わんかったもんね、ということでもありますね。

 

後日、再審査の結果が返ってきまして、、、

結果はすべて原審どおりとのこと。

時間をかけて説明したことは、全く一顧だにされませんでしたわ。

 

そういうことで、今後、われわれの採りうる道は、、、

反省して、これからはリハはすべて1単位で算定する。

あくまで初回2単位の請求を続けて、返戻されまくる

保険での診療を止めて、自費扱いにする

あきらめて、診療所をたたむ

 

さて、、明日の夜明けはどっちだ?

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