保険の再審査請求顛末記 ふたたび つづきのまだまだつづき | 尼崎市杭瀬駅2分!マッケンジー法なら中野整形外科・運動器リハビリテーションクリニック

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保険の再審査請求顛末記 ふたたび つづきのまだまだつづき

再審査面談の席での押し問答の、前回からの続きです。かみ合わない応酬が続きます。

 

私「普通の整形外科と違って、うちは運動器リハを中心にしっかりやっていきましょう、ということでやってますんで、運動器リハビリのウエイトが経営のなかでも大きく締めています。リハビリの点数自体を今、国はドンドン削ろうとしていますんで、この方向でやっていて、実際やっていけるのかどうか心配になっているところではあるのです、その時点で2単位を1単位に削られると、うちとしてもこの先、やっていけるのか、という心配は深くなるわけですよ、学会やらで意見が集まって、実際に答申がでるのにいったいどれくらい時間がかかるものなのか、何年かかるものなのか、という、、ですね、じっさい、そういうものが出れば、大手を振って2単位請求させてもらうんですけど、そこまで、、」

B「やっていけるかとか、やっていけないとか、そういうことも厚生省は考慮しますからね」

私「答申が出るまで1単位でいってくれ、というのはうちとしては、、、難しいですね」

B「そやけど、、査定しますよ」

私「では、査定する理由を教えてくださいよ」

B「だから、それはないです」

私「ないんですよね、ないのに査定するというのは、、」

B「約束ですから、、こういう感じでいきましょう、というような、、」

私「誰と誰との約束なんですか」

B「社保、国保との間での、、、こういう線で行きましょう、というような、、、」

私「では答申云々以外での解決法をご提示いただけますか?」

A「あの、それは先生のお知り合いの社保国保の先生方にですね、審査をやってはる先生にですね、今、言われているようなこと、それをリハビリテーションの整形外科の、整形外科でない人もおられますけど、クリニックのそういうことというのは、まとめてですね、エリアエリアで、疑義解釈という形で、今やっていることが妥当かどうかということを全国単位でディスカッションする場所があるんです。そういったところに、ですね、、」

私「それは、どういったところに、どう出せばいいんでしょうか」

A「それは、、あの、先生のお知り合いの社保、国保の先生方にですね、、」

私「知り合いで審査にかかわっておられる方はいないんですよ」

A「それは先生、、疑義解釈はどこから、、でしたっけ、、」

B「学会のなかで、そういう、あれはないんですか?審査部門とか、こういう疑義解釈をする部門とか、、」

私「調べてはみますが、、少なくとも、そういう手がないなあ、ということで、この場に出しているんですよ」

 

A「結局ね、先生、1単位、2単位と話されてますけど、一般的に、、僕はリウマチが専門なんですが、リウマチで在宅自己注射管理加算というのがあるんですね。当初800点とれてたのが、100点まで査定されたんですね、では逆にいうと、それを外来でやっているところは食っていけないんですよ、要するに95%の薬剤費とか経費をつかって、在宅自己注射管理加算で1000円しかとれなかったらね、そのつかった時間と指導した時間がありますよね、先生のところでいう2単位が1単位というところですが、そういう話になって、それでずっときたんわけですよ、だから、そういった声をある程度形にして、答申という形で、それを学会からやると一番いいんでしょうけど、そうすれば、厚労省もある程度は認めてくれますんで、、、、1000円が妥当かどうか、1000円という理屈はなんやという話になってくるんですよ、理屈はないわけですよ、、、

私「ないんですか、、」

A「それで、そういう単位になっているんで、そこらは、先生はしっかりやられてますから、こういうことを踏まえて、答申という形で、できたら、学会を窓口にするのが一番エエのやないかと思うんです。それから答申していただいて、ディスカッションするというのが、それを疑義解釈という意味で社保国保に出してもらってもいいと思いますよ、、、という形でやると、いうのが一番建設的なんだと、、」

私「私らに言われても動かないですよ、ということですね」

A「そうそうそう、動かないんですよ。先生は先生でしっかりとした理論があってやられていると、それはまあけっこうなことで問題はないんですが、保険診療上の枠とかパイとかそういったことが総合的にからんできますんで、保険上はそこは認めてでも、他のところはちょっと認めなくても、そこは認めようというか、そういうひとつの動きいうのんをしていかないと、なかなか、、」

私「正論なんですが、不満に思うのは、これだけ大丈夫よっていっている県があって、なぜ兵庫県がだめなのか、ということなんです。川ひとつ超えるとOKなんですよ,大阪なら」

A「これはね、先生、審査員、いうても絶対的にマニュアルで同じように動く、いうことはないんです。疑義解釈をやっても、これは認めましょう、という人と、認めませんというひとが別れるんです。リハビリの単位を査定するのんか、査定せんでもエエのかということはおそらくQ&Aで押していくんですね、すると5割5分いうたらね、5割5割いうたら、これは5分5分なんです。よっぽど査定しないというのが8割まででたら、これはもう万々歳で通るということですが、それでも2割の先生は認めてない、ということなんです。実際、審査員の先生方のご自身の意見もあるでしょう、それからジェネラル、というか一般的にコウコウこうだという基準もあるでしょう、そういうのを参考にしながらやるわけなんですが、100%のひとが同じ方向で査定するとか、せんとかいうことはありえないんです。で、保険いうのは画一性を嫌うわけです、審査員も画一的になりえないんです。そこらへんのところは、先生にご不満があるというのは分かるんですけどね、、」

 

まだまだ不毛な議論が続きます。いや、議論というほど対話が成されているわけではないので、独白合戦といった体ですね。

この項、まだつづきますが、エエ加減、しつこい?

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